Hacia una evidencia basada en la medicina

Autor: Marino Rodrigo. Médico.

“Tonto el médico que desprecia el conocimiento adquirido por los antiguos“. Hipócrates

1. A lo largo de la vida de cada persona, situaciones y vivencias de todo tipo van configurando patrones individuales de sensibilidad, susceptibilidad y reactividad que condicionarán, a su vez, la presentación de las alteraciones de la salud: desde las disfunciones pasajeras del bienestar hasta las enfermedades agudas y crónicas.
2. En el método reduccionista, propio de la medicina llamada convencional, se aborda la enfermedad desde una perspectiva tanto analítica sobre órgano o función, como estática y estandarizada, según diagnósticos de referencia y perfiles poblacionales.
3. Métodos no convencionales de perfil holístico la abordan desde un enfoque sintético y dinámico, y tienen en cuenta el contexto y devenir de cada proceso, las peculiaridades de cada persona y el factor tiempo unificando ambos.
4. El síntoma, en su significado más amplio, puede ser expresión de mecanismos saludables de defensa, adaptación o superación en plena actividad. Indicador, por tanto, de significado, propósito y eficacia.
5. Un estado de supresión (cese o atenuación de síntomas sin curación de la anomalía que expresan), ya sea espontáneo o terapéutico, puede modificar susceptibilidad y reactividad previas de la persona, con la consiguiente variación de la expresividad clínica, gravedad y pronóstico de ulteriores afecciones.
6. Tanto en enfermedades agudas como crónicas, la capacidad del organismo de mantener localizado el proceso parece una buena estrategia global.
7. En sentido inverso, efectos distantes o sistémicos pueden darse a partir de lesiones, estímulos o intervenciones locales.
8. El organismo reacciona como una totalidad frente a un estímulo al que es susceptible, aun cuando el proceso quede localizado, se exprese en una parte distante y distinta de donde actuó aquel o se presente en forma extendida.
9. Así, la enfermedad de órgano o aparato más o menos localizada deviene sistémica en la medida en que nuevas luces permiten ampliar encuadre. En consecuencia, los objetivos terapéuticos devienen también sistémicos.
10. Desde el punto de vista reduccionista, por ejemplo, parece incuestionable erradicar microorganismos asociados a determinadas enfermedades. Sin embargo, en ocasiones la interacción microorganismo-huésped reporta efectos potencialmente beneficiosos.
11. Desde un enfoque ampliado, la mera presencia de un microorganismo, sin considerar contextos o interacciones no siempre justificaría su erradicación como objetivo terapéutico.
12. Demasiadas observaciones recogidas en la literatura médica no convencional nos recuerdan la importancia de contextualizar el síntoma y considerar su posible función positiva.
13. Tiritona febril, fiebre, dolor, hipertensión arterial, convulsiones, acidosis, hipercapnia, bradicardia, etc. dejan de tener una interpretación unívoca cuando los síntomas, como expresión de procesos de reacción, no están suprimidos y se puede observar (sin riesgo clínico) su evolución potencialmente resolutiva o adaptativa.
14. La literatura médica convencional recoge también observaciones clínicas e hipótesis positivas similares a las de modelos holísticos. Al respecto, es particularmente relevante la referida a la regresión espontánea en cáncer.
15. La supresión sistemática de síntomas, sin valorar el posible beneficio de estos para el paciente o su proceso, no siempre es lo más adecuado.
16. Modificar el terreno mediante la aplicación sistemática de tratamientos supresivos o de agentes de supuesta acción preventiva sin tener en cuenta el posible impacto en la salud futura global de la persona, sería revisable.
17. Una adecuada respuesta terapéutica puede incluir una agravación.
18. El empeoramiento de síntomas, ya sea espontáneamente o bajo cualquier tratamiento, sería mejor valorado si consideramos tanto la afección de la que dependen como el estado del paciente y su capacidad de manejar la situación con el menor intervencionismo posible.
19. Se perfilan campos de colaboración en territorios frontera, que precisarían recursos y esfuerzos conjuntos en investigación y en terapéutica.
20. Un primer paso podría ser la recopilación, análisis y puesta en común de casuística referida a estas áreas de confluencia.
21. Me he referido a cuatro de ellas, destacando en particular la importancia de contextualizar: a) las alteraciones locales en las sistémicas; b) el microorganismo en su huésped; c) el síntoma en la globalidad del proceso reactivo, y d) el aparente empeoramiento de síntomas en la evolución global del paciente.
22. De nuevo, la interacción microorganismo-huésped puede tener interpretaciones distintas y conllevar actuaciones diferentes según la persona en la que se produce.
23. Lo mismo cabe decir de los procesos que conocemos como patología, en general, que pueden traducir declinación (precisando intervención, a menudo supresiva) o resolución, adaptación, compensación o reparación (precisando apoyo y fortalecimiento).
24. La mejor aplicación de la ciencia y arte médicos debería suprimir, limitar o paliar los primeros, cuando la valoración riesgo/beneficio es desfavorable al paciente, y facilitar los segundos cuando no lo es.
25. Así, el paciente puede evolucionar a un nuevo equilibrio dinámico, preservando y fortaleciendo la operatividad de sus propios recursos.
26. En este escenario, el intervencionismo sanitario se reduce. La actitud expectante se impone cuando cabe considerar los síntomas (repito, en ausencia de peligro) como expresión de procesos reactivos.
27. Los tratamientos no supresivos propuestos por métodos no convencionales adquieren nuevas justificaciones y oportunidades cuando de lo que se trata es de apoyar dichos procesos.
28. Las dinámicas de los sistemas adaptativos complejos, como es el organismo humano, nos muestran que el todo es diferente de la simple adición de sus partes.
29. En la continuidad dinámica que son los procesos de salud, enfermedad y curación el organismo, desplegando sus potencialidades reactivas, parece buscar a menudo la mejor solución global.
30. Con todo, los excesos de ambos enfoques, el analítico-reduccionista y el sintético-global, pueden llevar a posiciones igualmente prescindibles.
31. El exquisito conocimiento del esquivo gen puede resultar poco relevante en la comprensión de los problemas de salud de una persona, menos aún quizás con los descubrimientos de la epigenética.
32. Los cantos de sirena de modelos “holísticos”, basados en ocurrencias de vuelo libre no asentadas en base racional ni empírica, llevan a ámbitos orbitales con escaso, si alguno, interés para el médico práctico, para no hablar del paciente.
33. En términos operativos, el enfoque global debe fundamentarse en el mejor conocimiento de estructuras, funciones y procesos, y el reduccionista debe aspirar a interpretar y abordar la parte desde el conjunto.
34. Esta complementación de métodos ayudaría a determinar en cada paciente el encuadre adecuado en cada momento: síntomas como objetivo inmediato a suprimir o como indicadores de procesos de curación en plena actividad.
35. La eventualidad de trabajar conjuntamente desde enfoques en ocasiones tan distintos y distantes no pinta mal, pero ¿dónde empezar?
36. El estudio de la individualidad y la globalidad de los procesos en cada persona, de la expresión clínica de los diferentes patrones de susceptibilidad y reactividad, así como la forma en que estos se modifican y evolucionan en el tiempo, sigue desarrollándose empíricamente en algunos de los métodos considerados no convencionales.
37. Observaciones clínicas al respecto, registradas, compartidas y publicadas con rigor impecable, y extraídas de todo ámbito asistencial, darían lugar a argumentos e ideas que generarían teorías explicativas y propuestas de actuación.
38. A partir de ahí, la formulación de hipótesis y su sometimiento a la experimentación, siguiendo métodos ya existentes, ya empleados y, no obstante, mejorables.
39. En este proceso se requiere la colaboración, tanto de expertos en metodologías científicas (pero ciencia al servicio de la Medicina, no al revés) como de no menos expertos en clínica real (no solo “poblacional”), es decir, asistencial.
40. Un objetivo muy concreto: abordar cada problema de salud en cada paciente desde SU propia forma de enfermar, facilitando sus propios recursos movilizados y disponibles. Es decir, individualizar: el reto permanente en Medicina.

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*M Rodrigo. El foco, la ventana, la luna y su reflejo: luz y encuadre en Medicina. Rev Med Homeopat. 2012;5(3):143-148.